美国泌尿外科协会(AUA)和泌尿肿瘤学会(SUO)发布了2023年晚期前列腺癌临床实践指南的更新版本，该指南最早于2020年首次发布。
一个小组回顾了2018年至2022年3月16日发表的16项研究，并更新了基于证据和共识的声明。修正案包括对生化复发、转移性激素敏感前列腺癌(mHSPC)、非转移性去势抵抗性前列腺癌(nmCRPC)和转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)的建议的更新。
南卡罗来纳州格林维尔市Bon Secours Mercy Health的医学博士William Lowrance及其同事在《泌尿学杂志》上写道：“虽然转移性前列腺癌症仍然是一种致命疾病，但通过联合治疗提高整体生存率（OS）已使临床医生在治疗晚期转移性前列腺癌患者的整个领域重新焕发活力。”
期刊作者讨论了指南的最新变化。以下是他们讨论的概要。
生化复发
在生化复发和PSA倍增时间小于12个月的患者中，尽管计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和锝骨扫描仍被允许，但目前定期分期的首选成像方式是前列腺特异性膜抗原(PSMA)正电子发射断层扫描(PET)成像。当常规成像为阴性时，也推荐使用PSMA-PET。美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于晚期前列腺癌的PET药物包括68Ga-PSMA-11和Piflufolastat F-18 (18F-DCFPyL)。
在放射影像未发现转移的情况下，临床医生和患者可以选择观察或临床试验。目前没有证据表明开始雄激素剥夺疗法（ADT）的最佳时间。Lowrance博士及其同事指出，当PSA在没有放射学证据的情况下迅速上升时，有时会给予ADT。局部治疗后早期复发可能表明疾病更具侵袭性。
转移性激素敏感前列腺癌
临床医生应该评估新诊断为mHSPC患者的淋巴结、骨和内脏转移的范围。指南更新承认非常规成像方式定位转移部位和评估转移体积的有效性。
Lowrance博士和他的同事指出:“利用PSMA-PET可以诊断出以前用常规成像技术检测不到的转移性疾病。”
种系检测在转移性前列腺癌中使用不足，现在被强烈推荐。临床医生也应该考虑体细胞检测和遗传咨询。Lowrance 博士和他的同事们强调，基因咨询师能够向患者和他们的家人解释结果及其意义，如果发现突变，他们可能会从检测中受益。
为了延长mHSPC患者的生存期，建议采用强化治疗，包括ADT联合雄激素途径导向治疗(醋酸阿比特龙加泼尼松、阿帕鲁胺、恩扎鲁胺)或化疗(多西他赛)。Lowrance 博士和他的同事说，多西他赛具有明显的毒性，特别是在老年患者中，这一点应该讨论。他们还注意到了一些雄激素途径导向疗法相关的癫痫发作风险。
新生的mHSPC可能具有更糟糕的生物学特性。该指南建议临床医生在选定的患者中提供强化治疗，包括ADT，联合多西他赛和醋酸阿比特龙加泼尼松或达鲁胺。（编者按：PEACE-1试验的最新结果显示，放疗强化全身治疗对低容量新生mHSPC是有益的。）
非转移性去势抵抗性前列腺癌
根据该指南，每6到12个月，临床医生应该使用PSMA-PET或常规成像在非转移性CRPC患者中寻找转移性疾病。间隔时间由PSA倍增时间和症状决定，间隔10个月或更短与转移或死亡的高风险相关。
对于服用雄激素受体途径抑制剂的患者，建议每年进行一次影像学检查。
转移性去势抵抗前列腺癌症
指南作者建议，对于没有PSA进展或新症状的mCRPC患者，至少每年进行一次影像学检查。Lowrance博士及其同事解释说，这种常规成像可以识别出有放射学进展而没有PSA进展的患者。
作者建议，对于在多西他赛和雄激素途径抑制剂治疗后出现PSA或放射学进展或新症状的mCRPC患者，在考虑177Lu-PSMA-617之前，先进行PSMA-PET成像。如果PSMA-PET为阳性，则应提供177Lu-PSMA-617。
对于个性化治疗，该指南建议进行种系和体细胞检测以确定DNA修复缺陷、微卫星不稳定性（MSI）状态、肿瘤突变负担和其他可能告知预后和家族性癌症风险的潜在突变，并帮助指导某些疗法的使用，如PARP抑制剂或免疫治疗。
该指南修订还建议，既往未接受雄激素受体途径抑制剂的新诊断为mCRPC的患者，应给予醋酸阿比特龙加泼尼松、多西他赛或恩扎鲁胺的持续ADT。
未满足的需求和未来方向
Lowrance博士及其同事透露，晚期前列腺癌治疗的最佳排序、最佳强化治疗和联合治疗尚未确定。基于肿瘤和患者生物学的个性化护理尚未完全实现。显而易见的是，多学科综合护理对前列腺癌症的管理越来越重要。
作者指出，研究人员正在研究177Lu-PSMA-617早期用于CRPC、mHSPC、生化复发性疾病，甚至高风险局部疾病的新辅助治疗。研究人员也在研究这种治疗药物的耐用性。
作者报告称，PSMA-PET成像重新引起了人们对使用放射、手术或消融进行转移导向治疗的兴趣。手术前用新辅助疗法治疗高危前列腺癌症是另一个值得关注的领域。
作者还承认，减少黑人患者在晚期前列腺癌症治疗方面的差距，以及改善社会经济弱势患者获得治疗机会是关键目标。
参考
Lowrance W, Dreicer R, Jarrard DF, et al.Updates to advanced prostate cancer: AUA/SUO Guideline (2023). J Urol. 209(6):1082-1090. doi:10.1097/JU.0000000000003452
